Infolinia: +48 792 617 936

FORMULARZ DNA

    Home / FORMULARZ DNA

FORMULARZ DNA:

Szanowna(y) Pani(e),
Zespół Polskiej Bazy Genetycznej Ofiar Totalitaryzmów zwraca się z prośbą o wypełnienie ankiety. Dziękując za współpracę, pragniemy podkreślić, iż odpowiedzi na poniższe pytania mogą stanowić jedyne źródło umożliwiające identyfikację miejsca pochówku osoby poszukiwanej. Prosimy o możliwie precyzyjne odpowiedzi na zadane pytania. W przypadku wątpliwości w sprawie odpowiedzi na pytanie, prosimy o pozostawienie pustego pola.

DANE OSOBY ODDAJĄCEJ MATERIAŁ:

Imię i nazwisko (wymagane):

Telefon kontaktowy (wymagane):

Adres korespondencyjny (wymagane):

Rodzaj i numer dokumentu tożsamości (wymagane):

Adres e-mail (wymagane):

DANE OSOBY DO KONTAKTU lub PRZEKAZANIA INFORMACJI DOTYCZĄCYCH WYNIKÓW BADANIA W PRZYPADKU BRAKU MOŻLIWOŚCI KONTAKTU Z OSOBĄ ODDAJĄCĄ MATERIAŁ:

Imię i nazwisko (wymagane):

Telefon kontaktowy (wymagane):

DANE OSOBY ZAMORDOWANEJ LUB ZAGINIONEJ:

Imię i nazwisko ofiary (wymagane):

Data i miejsce urodzenia ofiary:

Imiona rodziców ofiary (wymagane):

Czy zachowały się jakiekolwiek zdjęcia osoby poszukiwanej?
Prosimy o załączenie kopii tych zdjęć lub wypożyczenie oryginałów.
TAKNIE

DANE HISTORYCZNE:

Czy osoba poszukiwana prowadziła działalność na rzecz niepodległego bytu państwa polskiego?

Jeśli ofiara prowadziła ww. działalność prosimy o podanie nazwy organizacji/oddziału zbrojnego, w której służył(a) (np. Armia Krajowa, Narodowe Siły Zbrojne, Bataliony Chłopskie, Konspiracyjne Wojsko Polskie itp.):

Zakres terytorialny działalności konspiracyjnej (województwo, powiat(y), gmina(y), miejscowość), w przypadku braku aktywności niepodległościowej: miejsce zamieszkania osoby poszukiwanej:

OKOLICZNOŚCI ŚMIERCI LUB ZAGINIĘCIA:

Data śmierci/zaginięcia:

Miejsce:

Okoliczności/przyczyny śmierci/zaginięcia:

ANKIETA MEDYCZNA:

Stopień pokrewieństwa pomiędzy ofiarą, a osobą oddającą materiał (proszę rozpisać jak najdokładniej):

Czy posiadają Państwo przedmioty osobiste ofiary? (jeśli tak to jakie):

Inne żyjące osoby spokrewnione z ofiarą (proszę podać dane kontaktowe):

OŚWIADCZENIA:

Czy w ostatnim czasie miał(a) Pan(i) przetaczaną krew?:
TAKNIE

Czy był(a) Pan(i) poddana zabiegowi przeszczepu narządów? (jeśli tak to jakich?):
TAKNIE

CECHY SZCZEGÓLNE OSOBY POSZUKIWANEJ:

Wiek w chwili śmierci:

Wzrost:

Karnacja:

Kolor oczu:

Kolor włosów:

Cechy charakterystyczne uzębienia (ubytki, mosty, wypełnienia etc.):

Czy poszukiwany miał charakterystyczne zmiany szkieletu (złamania, choroby układu szkieletowego, postrzały, operacje, amputacje etc.):

Inne cechy szczególne:

OŚWIADCZENIE:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu identyfikacji osób zaginionych i zamordowanych w latach 1918-1989, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016r. poz. 677), w tym także wyrażam zgodę na zdeponowanie mojego materiału genetycznego i wykorzystanie go do badań identyfikacyjnych przez Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych zostałem/am poinformowany/a że:
a) administratorem moich danych osobowych jest Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, ul. Rybacka 1, 70-204 Szczecin,
b) moje dane osobowe będą przetwarzane w ww. celu i nie będą udostępnione innym odbiorcom niż uprawnionym na podstawie przepisów prawa,
c) podanie wszelkich danych jest dobrowolne,
d) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania,
e) wyrażona zgoda może zostać przeze mnie w każdym czasie odwołana,
f) odwołanie zgody skutkuje wykreśleniem udziału w badaniu.

Zostałem(am) poinformowany(a), że moje dane osobowe będą przetwarzane w Katedrze Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie (70-111 Szczecin, al. Powstańców Wlkp. 72) oraz Instytut Pamięci Narodowej – KŚZpNP i Radę Ochrony Pamięci Walk i Męczeństwa, które prowadzą projekt Polskiej Bazy Genetycznej Ofiar Totalitaryzmów.

Podpis osoby wypełniającej ankietę (wymagane):

W przypadku jakichkolwiek zmian w podanych przez Państwa danych osobowych, prosimy o poinformowanie nas. Wszelkich informacji dotyczących ankiety udziela Milena Bykowska pod numerami: +48 792 617 936, +48 91 46 61 857, e-mail: pbgotpum@pum.edu.pl.

Dziękujemy za wypełnienie ankiety. Prosimy o załączenie dokumentu do pakietu pobrań materiału genetycznego i odesłanie na wspomniany adres: Zakład Genetyki Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 70-111 Szczecin, al. Powstańców Wielkopolskich 72.